常見(jiàn)的真實(shí)世界研究類(lèi)型及其應(yīng)用情形都有哪些？

1月15日，國(guó)家藥監(jiān)局器審中心發(fā)布《醫(yī)療器械真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析注冊(cè)審查指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》），其中第二部分“常見(jiàn)真實(shí)世界研究類(lèi)型及其應(yīng)用情形”具體內(nèi)容如下：

實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（pragmatic Randomized Controlled Trial, pRCT）是試驗(yàn)性真實(shí)世界研究的一種常見(jiàn)類(lèi)型。

pRCT是指在真實(shí)或接近真實(shí)醫(yī)療環(huán)境下，采用隨機(jī)、對(duì)照的設(shè)計(jì)比較臨床實(shí)踐中不同干預(yù)措施的治療結(jié)果的研究，其主要目的是評(píng)估干預(yù)措施在常規(guī)臨床實(shí)踐中的效果。pRCT融合了隨機(jī)化和真實(shí)世界數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，較好地控制了偏倚，其研究結(jié)果可為干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)提供較高質(zhì)量的真實(shí)世界證據(jù)。

pRCT研究人群入選標(biāo)準(zhǔn)通常較廣泛，人群代表性更好，但人群異質(zhì)性通常較高，為保證統(tǒng)計(jì)分析具有足夠的檢驗(yàn)效能，pRCT所需樣本量相對(duì)較大，適合需要生成在更廣泛人群和臨床情形中的臨床證據(jù)的應(yīng)用情形。例如，實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可提供器械在不同亞組患者人群中的安全性、有效性數(shù)據(jù)，為器械受益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供更多有效信息。

常見(jiàn)的描述性研究設(shè)計(jì)包括橫斷面設(shè)計(jì)、病例報(bào)告和病例系列設(shè)計(jì)等，不用于統(tǒng)計(jì)學(xué)上的因果推斷。

在橫斷面設(shè)計(jì)中，全部測(cè)量在特定時(shí)點(diǎn)完成，主要用于描述接受了某種暴露因素（即：使用了待研究器械）的患者基本特征及健康狀況、疾病恢復(fù)情況等分布情況，橫斷面設(shè)計(jì)可用于器械不良事件的描述性統(tǒng)計(jì)研究，為后續(xù)研究提供線索。病例報(bào)告設(shè)計(jì)用于描述臨床一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)病例的詳細(xì)臨床特征，通常不描述事物的集中趨勢(shì)或離散程度，病例系列設(shè)計(jì)是對(duì)多個(gè)病例資料進(jìn)行歸納和總結(jié)，病例報(bào)告和病例系列設(shè)計(jì)提供對(duì)罕見(jiàn)或不尋常疾病/并發(fā)癥的深入了解，特別是對(duì)于比較新的器械，其能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和記錄其可能的副作用或并發(fā)癥，同時(shí)為后續(xù)的更為嚴(yán)格和系統(tǒng)的研究提供線索和基礎(chǔ)。

在器械安全有效性評(píng)價(jià)中，隊(duì)列研究是將某一特定人群按是否使用待研究器械以及使用不同器械分為不同的組別，追蹤觀察各組的結(jié)局發(fā)生的情況，比較各組間結(jié)局發(fā)生率差異，從而判定器械與結(jié)局之間有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。隊(duì)列設(shè)計(jì)根據(jù)研究時(shí)期的不同可分為前瞻性隊(duì)列、回顧性隊(duì)列、雙向性隊(duì)列。

前瞻性隊(duì)列研究中，根據(jù)預(yù)先制定的研究方案進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，可較好的控制數(shù)據(jù)質(zhì)量。回顧性隊(duì)列研究中，對(duì)過(guò)去已經(jīng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)質(zhì)量可控性差，分析前建議先對(duì)數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行確認(rèn)。雙向性隊(duì)列在回顧性隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)前瞻性觀察一段時(shí)間，其是將前瞻性隊(duì)列研究與回顧性隊(duì)列研究結(jié)合起來(lái)的一種設(shè)計(jì)，兼有上述兩類(lèi)的優(yōu)點(diǎn)，一定程度上彌補(bǔ)了各自的不足。目前基于登記數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展的隊(duì)列研究越來(lái)越多，例如利用CathPCI登記數(shù)據(jù)庫(kù)比較Mynx血管閉合裝置與其他同類(lèi)已上市產(chǎn)品安全性事件發(fā)生率的回顧性隊(duì)列研究，利用國(guó)家關(guān)節(jié)登記數(shù)據(jù)庫(kù)比較不同制造商設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)假體的翻修率等。

病例對(duì)照研究是以發(fā)生了結(jié)局事件的患者作為病例組，未發(fā)生結(jié)局事件的患者作為對(duì)照組，比較病例組與對(duì)照組使用待研究器械的比例，從而研究待研究器械與結(jié)局事件之間的關(guān)聯(lián)性。回憶偏倚、對(duì)照組設(shè)置相關(guān)的選擇偏倚、無(wú)法提供發(fā)病率等是病例對(duì)照設(shè)計(jì)的較為突出的限制。當(dāng)待研究器械需觀察的臨床結(jié)局發(fā)生率較低時(shí)，采用實(shí)效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列設(shè)計(jì)所需樣本量過(guò)大而不具有可行性時(shí)，可考慮采用病例對(duì)照設(shè)計(jì)。

病例對(duì)照衍生設(shè)計(jì)包括巢式病例對(duì)照和病例隊(duì)列設(shè)計(jì)等，兩種衍生設(shè)計(jì)兼具隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)，在結(jié)局發(fā)生前收集暴露因素、混雜因素等信息；器械暴露組和對(duì)照組來(lái)源于同一人群，人群可比性更好；不需對(duì)隊(duì)列全部人群進(jìn)行測(cè)量?，F(xiàn)階段，基于登記數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展巢式病例對(duì)照設(shè)計(jì)越來(lái)越多。

病例交叉設(shè)計(jì)是一種常用于研究短期暴露與急性結(jié)局事件之間關(guān)系的觀察性研究設(shè)計(jì)。在器械安全有效性評(píng)價(jià)中，每個(gè)病例在事件發(fā)生前后的不同時(shí)間段內(nèi)充當(dāng)自身對(duì)照，通過(guò)比較病例在事件發(fā)生前后對(duì)使用待研究器械情況來(lái)評(píng)估使用該器械與事件之間的關(guān)系。病例交叉設(shè)計(jì)可較好的控制不隨時(shí)間變化的混雜變量，但也存在一些局限性，包括暴露效應(yīng)期需較短，依賴(lài)患者回憶過(guò)去的暴露等。

外部對(duì)照是指從其他試驗(yàn)或歷史病例中找一組特征相似的研究對(duì)象作為對(duì)照組，真實(shí)世界數(shù)據(jù)作為單臂試驗(yàn)外部對(duì)照，是外部對(duì)照設(shè)計(jì)的其中一種。本指導(dǎo)原則不包含該類(lèi)型設(shè)計(jì)具體的使用情形以及研究設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析等要求，相關(guān)內(nèi)容另行制定指導(dǎo)原則。

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